金华市区学生资助对象认定申请表

附件1

金华市区学生资助对象认定申请表

（幼儿园、小学、初中和高中学生用）

          学年           学期

学校：            专业：              年级：              班级：               

学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

籍贯

身份证号

联系电话

通讯地址

邮政编码

监护人姓名

监护人联系电话

家庭成员信息

姓名

年龄

称谓

工作（学习）单位

职业

健康状况

家庭经济信息

特殊困难类型

£ 低保家庭学生     £ 特困供养学生         £ 孤儿       £ 烈士子女

£ 残疾学生         £ 低保边缘家庭学生     £低收入农户家庭学生

£ 外省籍建档立卡贫困家庭学生

其他困难类型    （可附件）

遭受自然灾害情况；£是，£否；  是，情况描述： 

遭受突发意外事件：£是，£否；  是，情况描述：

遭受重大疾病：£是，£否；  是，情况描述：

其他致困情况：

监护人承诺

监护人（本人）签字：                         年     月     日

系统数据核实

£ 低保家庭学生       £ 特困供养学生        £ 孤儿        £ 烈士子女       £ 残疾学生    

£ 低保边缘家庭学生   £ 低收入农户家庭学生    £ 外省籍建档立卡贫困家庭学生

                                         经办人：                 年     月     日

学校审核意见

学生资助对象认定审核意见：

经审查，该同学 £ 符合；£ 不符合 学生资助对象认定条件；

认定困难等级为：£ 特别困难；£ 困难。

同意该同学申请：£学前教育保育费资助， £义务教育营养餐，  £义务教育寄宿生生活补助，

£义务教育非寄宿生生活补助， £普通高中国家助学金， £普通高中免学费， £普通高中免代收费，

 £中职国家助学金， £其他资助项目：

              单位公章

                                          年    月    日

注：1. 请在合适选项前的“£”内打“√”；

2. 监护人承诺内容需由监护人手工填写“本人承诺上述所填资料真实、有效；如有虚假，愿意承担相应责任。”如果学生本人已满18岁，可以由本人签字承诺。

3. 外省籍家庭经济困难学生、因病因灾等学生申请时应同时提供相关说明材料（如建档立卡材料、医疗单据等）。