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金华市区学生资助对象认定申请表

发布日期: 2019-09-09 17:50 信息来源:核算资助中心 作者:


附件1

金华市区学生资助对象认定申请表

(幼儿园、小学、初中和高中学生用)

          学年           学期

学校:            专业:              年级:              班级:               

 

学生基本情况

姓名

 

性别

 

民族

 

出生年月

 

籍贯

 

 

 

身份证号

 

联系电话

 

 

 

通讯地址

 

邮政编码

 

 

 

监护人姓名

 

监护人联系电话

 

 

家庭成员信息

姓名

年龄

称谓

工作(学习)单位

职业

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭经济信息

特殊困难类型

£ 低保家庭学生     £ 特困供养学生         £ 孤儿       £ 烈士子女

£ 残疾学生         £ 低保边缘家庭学生     £低收入农户家庭学生

£ 外省籍建档立卡贫困家庭学生

 

 

其他困难类型    (可附件)

遭受自然灾害情况£是,£  是,情况描述: 

遭受突发意外事件£是,£  是,情况描述:

遭受重大疾病:£是,£  是,情况描述:

其他致困情况

 

 

监护人承诺

 

 

 

监护人(本人)签字                        年         日

 

系统数据核实

£ 低保家庭学生       £ 特困供养学生        £ 孤儿        £ 烈士子女       £ 残疾学生    

£ 低保边缘家庭学生   £ 低收入农户家庭学生    £ 外省籍建档立卡贫困家庭学生

 

                                         经办人:                 年         日

学校审核意见

学生资助对象认定审核意见:

审查,该同学 £ 符合;£ 不符合 学生资助对象认定条件;

认定困难等级为:£ 特别困难;£ 困难。

同意该同学申请:£学前教育保育费资助 £义务教育营养餐,  £义务教育寄宿生生活补助,

£义务教育非寄宿生生活补助, £普通高中国家助学金, £普通高中免学费, £普通高中代收费,

 £中职国家助学金, £其他资助项目:

              单位公章

                                          年    月    日

注:1. 请在合适选项前的“£”内打“√”;

2. 监护人承诺内容需由监护人手工填写“本人承诺上述所填资料真实、有效;如有虚假,愿意承担相应责任”如果学生本人已满18岁,可以由本人签字承诺。

3. 外省籍家庭经济困难学生、因病因灾等学生申请时应同时提供相关说明材料(如建档立卡材料、医疗单据等)。

 





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